Дерматовенерологическая клиника
394000, г. Воронеж ул. Карла Маркса, 44

Пиелоэктазия что это

Всё о почках > Виды заболеваний > Пиелоэктазия: причины, симптомы, диагностика, лечение

Когда в результате нарушения оттока мочи расширяется почечная лоханка, возникает пиелоэктазия. Одна из основных опасностей, которые несет за собой это состояние – воспалительные заболевания.

Что такое пиелоэктазия?

Рассмотрим, как возникает этот процесс. В теле почки (чашечке) скапливается и перерабатывается жидкость из организма. Далее она собирается во внутренней полости этого органа — лоханке, превращаясь в мочу. По каким-то определенным причинам моча не в состоянии в полном объёме выйти в мочеточник и лоханка начинает принимать растянутую форму.

Специалисты разделяют такие расширения на три степени: Случай не требующий лечения, только наблюдение у нефролога. II. Средняя. Этот процесс требует постоянного контроля при помощи УЗИ. Врач может назначить препараты для лечения, опираясь на причины вызывающие заболевание. III. Тяжелая. В данной ситуации проводят срочное хирургическое вмешательство, что-бы избежать остановки работы почки.

Классификация и причины возникновения

Возможна пиелоэктазия правой почки или левой (одной почки). В этих случаях почти не наблюдается никакой симптоматики. Кстати, в дальнейшем нарушение может перерасти в гидронефроз, а при расширении всей чашечно-лоханочной системы возникает каликопиелоэктазия. Когда же образовывается двухсторонняя пиелоэктазия, то возникают уже заметные симптомы.

Наблюдаются такие изменения в почках как у взрослых, так и у детей. Только пути возникновения разные.

Перечень возможных причин появления пиелоэктазии у детей

В большинстве случаев детская пиелоэктазия – врожденная, и имеет следущие причины:

  • Новорожденные, а особенно недоношенные дети имеют слабые мышцы.
  • Если у плода имеются аномалии развития, влияющие на мочеточники (сдавливание).
  • Неравномерность роста органов малышей.
  • Аномальное развитие мочеиспускающего клапана.
  • Ребенок редко ходит в туалет при переполненном мочевике.

Пиелоэктазия почек у плода диагностируется ультразвуковым методом уже с 18 недели его развития. Если диагноз поставлен новорожденному или известен с его внутриутробного возраста, то сразу паниковать не стоит. Все явления могут пройти со временем. Необходимо только проходить регулярные осмотры у врача.

Очень редко эта аномалия может перейти в порок. Патологические изменения решаются хирургическим путем. Но если размеры лоханок не превышают максимально допустимые и ребенку уже 3 года, то это не причинит в будущем никаких неудобств.

Перечень возможных причин появления пиелоэктазии у взрослых

  • Количество выпитой жидкости превышает обычную норму.
  • Закупорка мочеточника при воспалительных процессах, возникших в почках, гноем или слизью.
  • При наличии мочекаменной болезни случаются перекрытия мочеточника отложениями солей.
  • Сужение мочеточника в результате инфекционного воспаления.
  • Перекручивание мочевого канала из-за опущения почки.
  • Отсутствие связи в нервных окончаниях мочевого пузыря.
  • Старческий возраст в совокупности с лежачей болезнью.
  • Беременность.

При беременности, распространённой причиной появления пиелоэктазии является передавливания мочевого канала в результате увеличения матки. После рождения малыша все симптомы, как правило, пропадают.

Симптомы

Каких-то специфических признаков болезни не существует, так как она не проявляется сама по себе в течение длительного периода протекания. Чаще всего бывает нарушение только в одной почке, а вторая, в это время функционирует в усиленном режиме. В основном это нарушение выявляется при осмотре на УЗИ или во время обследования новорожденного. Мужской пол более подвержен данной патологии, чем женский.

Если основной причиной является какое-то заболевание мочевыводящей системы, то нарушение выявится на его фоне. Или же после осложнений, таких как: склероз почки, атрофия почечных тканей, пиелонефрит, почечная недостаточность.

Виды диагностики

Основным способом определения патологии является ультразвуковое исследование. Оно самое безопасное для беременных и детей. Для взрослых существует еще рентгенологический метод – экскректорная урография. Метод заключается во введении контрастного вещества в больной орган. По его распределению оценивают степень нарушения.

Виды лечения

Пиелоэктазия является только косвенным признаком, но никак не самостоятельной болезнью.

Лечебные мероприятия проводятся исходя из причин, вызвавших пиелоэктазию. При таком диагнозе обязательно полное обследование мочевыводящей системы. В случае закупорки протока камнем — его удаляют. При аномалии мочевыводящих путей рекомендована хирургическая коррекция. Если причина кроется в инфекционных процессах, то врач назначит антибиотики и противовоспалительное.

В комплексе с основным лечением будет полезна фитотерапия.

Запрещается применять мочегонные препараты. Потребляемое количество жидкости должно не превышать допустимую норму.

Фиторецепты:

  1. Сбор: по 1 ч. л. травы адониса, листьев крапивы, зерен овса, хвоща полевого и толокнянки. Плюс туда же 3 ч. л. листьев березы. Взять 2 ст. л. перемешанного и измельченного сбора и залить в полулитровом термосе на ночь. Пить по четверти стакана 4 раза в день.
  2. Сбор: по 2 ч. л. травы адониса, зерен овса, листьев березы, хвоща полевого и шишек хмеля. Приготовление и прием как в предыдущем рецепте.
  3. Сбор: по 3 ч. л. корней одуванчика, плодов можжевельника и листьев березы. Приготовление и прием как в предыдущих рецептах.

Сборы пьют не больше 3 месяцев. Потом прерываются на пару недель и продолжают, но уже с другим сбором.

Профилактика

Пиелоэктазия опасна тем, что ведет за собой необратимые изменения в лоханках почек. Что, в свою очередь, может привести к полной атрофии почечной ткани.

К профилактическим методам можно отнести:

  • регулярные обследования еще во время вынашивания плода;
  • контроль за своевременным опорожнением мочевика и почек;
  • если работа предполагает постоянное сидячее положение, то необходима ежедневная легкая разминка, чтобы предотвратить застои в почках;
  • своевременное лечение простуд;
  • недопущение переохлаждений.

Помните. Постоянное внимание к своему здоровью поможет избежать такого рода заболеваний.

Анатомия

Прежде чем выяснять причины и приступить к лечению заболевания, следует разобраться в строении почки. Этот парный орган расположен за брюшиной и покрыт капсулой, защищающей от различных повреждений, внутри которого находится система накопления мочи, состоящая из множества маленьких чашечек. Последние, соединяясь между собой, образуют лоханку. Затем моча переработанная почкой попадает в мочеточник и выводится из организма через мочевой пузырь и уретру.

Причины развития

Расширение чашечно-лоханочной системы почки называется пиелоэктазией. Довольно часто это явление сопровождается изменением размеров мочеточника. В этом нет ничего удивительного, ведь факторы способствующие формированию этих состояний обычно одни и те же. Почему развивается пиелоэктазия почки?

Возможные причины заболевания:

  • врожденные аномалии;
  • мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи обратно в лоханку);
  • мочекаменная болезнь;
  • новообразования;
  • инфекционные патологии;
  • нейрогенные нарушения.

Все эти причины в результате приводят к тому, что моча задерживается на одном из участков мочевыделительной системы. Застой мочи неизбежно провоцирует расширение лоханок и мочеточника. Такое явление встречается как справа, так и слева. Не исключено двустороннее поражение почек одновременно.

У новорожденных расширение лоханок почки обычно в результате недоразвития мышц и связок. Это состояние чаще встречается у недоношенных малышей и детей, родившихся с низкой массой тела. У грудничка пиелоэктазия почек довольно часто сопровождает перинатальное поражение нервной системы. При этой патологии также развивается гипотонус мышц, что и приводит к нарушению выведения мочи у ребенка и ее застою в почках.

Симптомы

Замечено, что пиелоэктазия правой почки у детей встречается несколько чаще, чем расширение лоханки слева. Болеют преимущественно мальчики. У новорожденных патология обычно является врожденной. Нередко пиелоэктазия у грудничка сочетается с пороками развития мочеточника и других органов мочеполовой сферы.

Пиелоэктазия не имеет своих специфических симптомов. Эта патология может долгое время никак не заявлять о себе и не причинять беспокойства ребенку. Нередко расширение лоханки впервые выявляется у взрослых случайно при обследовании по поводу другого заболевания. Длительное течение болезни приводит к развитию пиелонефрита – воспалению почек.

При врожденной пиелоэктазии пиелонефрит заявляет о себе еще в детском или подростковом возрасте. У ребенка повышается температура тела, учащается мочеиспускание, появляется боль в пояснице. Со временем застой мочи приводит к атрофии почки (уменьшению ее размеров) и склерозу (разрастанию мало функциональной соединительной ткани). У взрослых болезнь может стать причиной почечной недостаточности.

Сопутствующие заболевания

Врожденная пиелоэктазия часто сочетается с другими патологиями мочевыделительной системы:

  1. Эктопия – неправильное расположение мочеточника. При эктопии мочеточник у грудничка впадает сразу в уретру или же прикрепляется в мочевом пузыре в нетипичном месте.
  2. Уретроцеле – расширение мочеточника в месте его перехода в мочевой пузырь.
  3. Мегауретер – расширение и деформация мочеточника.

Методы диагностики

Пиелоэктазия почек у детей однозначно определяется при ультразвуковом исследовании. Уже в I триместре беременности врач может выявить расширение лоханок и мочеточников у плода. У новорожденных болезнь нередко выявляют случайно при плановых медицинских осмотрах. При обнаружении пиелоэктазии у ребенка для оценки функции почек проводится рентгеноконтрастное исследование (урография).

На какие симптомы обращать особое внимание?

С болезнями органов мочевыделения нельзя шутить. Пиелоэктазия почек редко когда имеет специфические симптомы, но все-таки заподозрить нарушение можно по определенным признакам:

  • ноющие боли в области поясницы, склонные к усилению после физического переутомления;
  • продолжительная гипертермия: повышение температуры часто связано с появлением болевых ощущений, обострением имеющихся заболеваний мочевыделительных органов;
  • появление патологических примесей в моче (помутнение, кровь, гной);
  • общая слабость, снижение физической активности.

Если вы заметили у себя или у детей подобные проявления, как можно скорее запишитесь на прием к врачу. Специалист проведет осмотр, необходимые лабораторные и инструментальные исследования, по результатам которых можно поставить точный диагноз, определить причины нарушения и назначить лечение.

При каких заболеваниях чаще всего встречается пиелоэктазия?

Пиелоэктазия возникает на фоне разных заболеваний мочевыделительных органов:

  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
  • новообразования, дефекты развития мочеточника, почек;
  • уретероцеле;
  • гидронефроз;
  • удвоение почки;
  • мочекаменная болезнь;
  • эктопия мочеточника.

Пиелоэктазия может диагностироваться у женщин во время беременности. Предрасполагающими факторами выступают проблемы с почками в прошлом: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, урогенитальные инфекции, опухоли. Иногда расширение лоханок встречается и у здоровых женщин на позднем сроке вынашивания плода, который начинает выделять вещества, поражающие сосуды и вызывающие специфический ответ иммунной системы. В таком состоянии нередко прогрессирует поздний гестоз, способный закончиться выкидышем, гибелью плода или шоковым состоянием.

Если врач обнаружил в моче белок, признаки воспалительного процесса на фоне застоя мочи в лоханках, не отказывайтесь от лечения. Сегодня в распоряжении специалистов есть масса препаратов, которые не оказывают тератогенного влияния на развивающийся плод, помогают доносить беременность без осложнений для матери и ребенка.

Чем опасна пиелоэктазия?

При пиелоэктазии развиваются пиелонефрит, гидронефроз. Эти два осложнения встречаются чаще всего. Гидронефроз приводит к атрофии паренхимы почек, которая возникает из-за постоянного нарушения оттока мочи. Отмирание почечной ткани может вывести из строя всю мочеполовую систему человека. Даже умеренная пиелоэктазия является показанием для тщательной комплексной диагностики и врачебного вмешательства.

Нередко расширение лоханок почек приводит к формированию конкрементов. Мочекаменная болезнь может закончиться закупоркой мочеточника и полным прекращением мочеотделения. Почечная колика напрямую угрожает жизни больного, требует срочного вмешательства специалистов. Даже если удастся разрушить или удалить камни, нарушение оттока мочи, погрешности в питании спровоцирует их повторное образование. Поэтому важно выбрать такое лечение, которое будет воздействовать на причины пиелоэктазии.

При длительной пиелоэктазии появляются дополнительные признаки:

  • учащенное мочеиспускание;
  • повышение давления;
  • частые приступы сильной боли в пояснице, отдающие в паховую область, гениталии, нижние конечности;
  • тошнота и рвота;
  • головокружение и другие проявления анемии;
  • появление крови в моче.

Постепенно почки утрачивают свою функциональность. Развивается почечная недостаточность. Важно установить основные причины пиелоэктазии, чтобы разработать эффективное лечение и профилактические мероприятия.

Причины расширения лоханок почек

Пиелоэктазия может быть врожденной и приобретенной. С причинами расширения лоханок должны разбираться специалисты. Если обнаружена пиелоэктазия почки у ребенка, необходимо начинать диагностику со сбора анамнеза и оценки течения беременности.

Способствуют развитию пиелоэктазии почек у новорожденного и детей более старшего возраста следующие факторы:

  1. глубокая степень недоношенности;
  2. выраженная гипоксия плода;
  3. асфиксия во время родов;
  4. внутриутробные инфекции, болезни мочеполовой системы матери и плода;
  5. генетические мутации, пороки развития мочеточников;
  6. наследственная предрасположенность;
  7. сужение мочеточника опухолями, структурами;
  8. анатомические отклонения.

В старшем возрасте нарушение оттока мочи может быть связано с травмами тазовой области, мочекаменной болезнью, последствиями хирургических вмешательств.

У взрослых пиелоэктазия часто возникает на фоне:

  • гормональных нарушений;
  • прогрессирования болезней и состояний, которые сопровождаются нарушением мочеиспускания, увеличением количества мочи (сахарный диабет, беременность);
  • опухолевидные образования малого таза;
  • воспалительные процессы, которые приводят к сужению уретры;
  • очеполовые инфекции;
  • опущение почки.

Независимо от причины расширения чашечно-лоханочных структур почек, лечение проводится в обязательном порядке. Отказ от врачебной помощи грозит серьезными последствиями, среди которых — хроническая почечная недостаточность. При своевременном обращении к специалистам можно устранить последствия пиелоэктазии и предупредить осложнения. Врач поможет взять под контроль ваше заболевание.

Классификация

Расширение лоханок может быть односторонним и двухсторонним. Определить тип нарушения можно во время ультразвукового исследования. Двухсторонняя пиелоэктазия почек встречается редко. Специалисты обнаруживают одностороннее поражение органа в большинстве случаев. Но пиелоэктазия правой почки тоже встречается, хотя и заметно реже. Это связано с особенностями строения органа и развитием еще в период внутриутробной жизни человека.

Замечено, что мужчины страдают от этого недуга чаще. Пиелоэктазия левой почки встречается в 50–60% случаев. У подростков и детей оба органа поражаются редко. Пиелоэктазия обеих почек формируется преимущественно при различных пороках развития и аномалиях. Подобные нарушения требуют хирургического вмешательства.

Особенности обследования

Для постановки диагноза специалисты используют лабораторные и инструментальные исследования. Важно изучить анамнез больного, чтобы определить причины нарушения и предпринять активные профилактические действия.

Квалифицированный специалист может заподозрить развитие болезни при прощупывании живота и определении растянутого мочевого пузыря. Если больной имеет худощавое телосложение, пальпация дает возможность обнаружить увеличение почки. Но такие явные изменения характерны для выраженной пиелоэктазии или появлении осложнения в виде гидронефроза.

Ультразвуковая диагностика является стандартом обследования при пиелоэктазии и других заболеваниях органов мочевыделения. Ультразвук дает возможность оценить анатомические особенности почек, функциональность чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Во время УЗИ мочевого пузыря можно определить количество мочи и нарушения, указывающие на длительное расширение почечных лоханок.

Для оценки тяжести состояния больного и обнаружения распространенных осложнений специалисты применяют дополнительные исследования:

  • экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, которые дают возможность получить максимально достоверную информацию о выделительной функции почек;
  • хромоцистоскопия, ангиография сосудов используются с целью обнаружения стриктур и признаков обструкции, оценки кровотока;
  • эндоскопические методы (уретроскопия, цистоскопия, нефроскопия) назначаются специалистами для выявления объемных процессов, аномалий развития, камней и спаек, а также для оценки состояния чашечно-лоханочной системы.

Во время оценки результатов биохимии крови специалисты обнаруживают нарушения электролитного баланса, повышение количества мочевины и креатинина. В общем анализе мочи выявляется большое количество лейкоцитов, возможны гематуриия и пиурия.

Люди с пиелоэктазией должны регулярно проходить обследование и осмотры квалифицированных специалистов. Результаты диагностики напрямую влияют на выбор лекарственной терапии и врачебную тактику.

Принципы лечения

Выбирая лечение пиелоэктазии, специалисты руководствуются общим состоянием мочевыделительной системы, возрастом больного, выраженностью клинических проявлений и степенью поражения чашечно-лоханочной системы. Главная цель врачебных вмешательств — восстановить нормальный отток мочи с помощью консервативных или оперативных методов.

При развитии пиелонефрита специалисты назначают антибиотики, препараты, которые повышают общую сопротивляемость организма и устраняют проявления длительной интоксикации. Но симптоматическая терапия не решает главную проблему — нарушение оттока мочи.

Нередко требуется хирургическая помощь. При опущении почки проводят нефропексию — операцию, в ходе которой врачу удается закрепить орган в физиологически правильном положении. При обнаружении опухолей, конкрементов, стриктур проводят их удаления. Только так можно добиться стойкой ремиссии и предупредить прогрессирование почечной недостаточности в будущем.

Многие оперативные вмешательства проводят с использованием современной эндоскопической техники, которая обеспечивает качественную визуализацию во время операции и позволяет добиваться поставленных целей с минимальной травматичностью.

Гидронефроз является показанием к пункционной нефростомии. Данное вмешательство позволяет вовремя удалить накопленную моча из почечной лоханки и устранить острую симптоматику. При больших забрюшинных опухолях, невозможности осуществления эндоскопического стентирования выполняют открытые оперативные вмешательства.

Кардинальным решением является ударение больной почки. Оно нелегко дается любому хирургу. Нефрэктомия проводится в том случае, когда жизни пациента угрожает опасность или почка утратила свои основные функциональные способности.

Профилактика

Почки человека обладают значительными резервными возможностями и способностью к самовосстановлению. Если своевременно устранить препятствия для оттока мочи, будет восстановлена их функциональность. При отказе от лечения моча длительно застаивается в лоханках, резко возрастает риск присоединения инфекции, которая может перекинуться на рядом расположенные органы.

Предупредить развитие пиелоэктазии помогают периодические консультации уролога и комплексная диагностика. Если у вас имеются проблемы с мочевыделительной системой, регулярно проходите ультразвуковые исследования и при обнаружении отклонений как можно скорее начинайте лечение.

При склонности к образованию камней необходимо определить их природу и разработать индивидуальную диету. Показано качественное питание с ограничением продуктов, которые способствуют формированию конкрементов. Важно обеспечить организм необходимым объемом жидкости — не менее 2–2,5 литров в сутки.

Причины появления пиелоэктазии, ее формы

В основном, данная патология возникает из-за попадания мочи обратно в почку или из-за нарушенного оттока урины из лоханки. Заболевание имеет три формы, определяющиеся тяжестью протекания: легкая форма, среднетяжелая и тяжелая. Данные критерии определяются качественным функционированием почек и процентным соотношением развития поражений инфекционно-воспалительного характера. Иногда происходит образование различных функционально неправильных процессов: поражение почечной чашечки и(или) мочеточника.

Какие же бывают причины образования патологий:

  • Динамические приобретенные – это несоответствия в виде инфекций, опухолей различного характера, гормональных нарушений, воспаления почек. Перечисленные отклонения приводят к весомому увеличению количества выделяемой урины;
  • Органические приобретенные паталогии проявляются из-за повреждений различного происхождения или воспалительных процессов. В таких случаях сужается мочеточник, развивается мочекаменная болезнь, происходит опущение почек;
  • Органические врожденные причины выглядят, как функционально неправильное развитие почек, мочеточника и стенок мочевыделительных путей;
  • Динамические врожденные аномалии включают в себя сдавливание участков уретры, фимоз и повреждения нейрогенных процессов мочеиспускания.

Симптомы и сопутствующие осложнения

Пиелоэктазия почки у пациентов большей частью протекает скрытно. Чаще проявляются симптомы спровоцировавшей расширение почечной лоханки болезни. Нередки случаи, когда образовавшийся мочевой застой ведет к развитию склероза почки, образованию атрофированной почечной ткани, а также недостаточному функционированию почек.

Пиелоэктазии сопутствуют такие аномальные процессы, как:

  • Уретроцеле – вздутие мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь при суженном выходе. Несоответствие норме распознается при ультразвуковом исследовании, чаще в паре с пиелоэктазией;
  • Эктопия мочеточника – впадение мочеточника в уретру в случае мужского пола или во влагалище в случае женского пола, нередко сопровождает патологию пиелоэктазия почек;
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это отток мочи обратно в почку с функциональным нарушением строения лоханки;
  • Мегауретер – укрупнение мочеточника, что возможно из-за высокого давления в мочевом пузыре.

Пиелоэктазия почек у плода и ребенка

Дети приобретают болезнь зачастую до рождения, и подвержены ей больше мальчики. При нарушении оттока мочи, почки плода или новорожденного ребенка подвержены деформации, например, в виде сдавливания, вследствие чего происходит снижение активности их работы. В основном, пиелоэктазия почек у плода может проявиться из-за неблагоприятного воздействия на женщину во время беременности.

При подозрении о развитии болезни врачи направляют на дополнительное обследование. Рассмотрев полную картину, ставят окончательный медицинский вердикт.

Пиелоэктазия почки у ребенка может проявиться из-за:

  1. генетическая предрасположенность;
  2. передавливания мочеточника плода или новорожденного ребенка из-за разрозненного формирования органов;
  3. неправильной организации клапана лоханочно-мочеточникового перехода у плода, что приводит к искривлению мочеточника;
  4. недоношенности;
  5. нейрогенной дисфункции, которая сопровождается редкими мочеиспусканиями обильным количеством жидкости;
  6. тяжелые болезни почек воспалительного характера у женщины во время беременности;
  7. осложнения в начале беременности в виде эклампсии и преэклампсии.

Диагностика заболевания

Медицинская практика полна примерами, когда пиелоэктазия почек развивается у детей еще в утробе матери. При обнаружении начальной стадии заболевания у плода нужно регулярно проходить ультразвуковые исследования. Если же к пиелоэктазии добавились дополнительные мочевые инфекции или болезнь начала прогрессировать, стоит не ограничиваться УЗИ, а пройти весь комплекс обследований мочеполовой системы. И уже опираясь на представленные данные врач ставит диагноз и расписать лечение.

У взрослых наиболее часто диагностируется пиелоэктазия правой почки – это обусловлено ее строением. Пиелоэктазия левой почки или обоих одновременно встречается очень редко. В случае мочекаменной болезни очень важно посещать плановые проверки, ведь расширение лоханок нередко образовывается из-за перекрытия мочеточника камнем.

Важно: при пиелоэктазии обеих почек течение болезни всегда тяжелое, сопровождается повторяющимися рецидивами, которые могут повторяться даже по окончании лечения.

Лечение пиелоэктазии, профилактика

Лечение может назначить только врач – специалист на основании проведения диагностики со всеми необходимыми обследованиями. Самолечением заниматься не только неэффективно, но и опасно. Пиелоэктазия почки вылечивается устранением причины, спровоцировавшей появление заболевания. При врожденном характере патологии требуется хирургическое вмешательство. Сужение мочеточника, например, лечат способом стентирования, что означает введение каркасной основы в участок, суженный сильнее нормы. В случае образования пиелоэктазии из-за мочекаменной болезни, подбирают методику устранения камней. По возможности, врачи стараются решить проблему традиционными методами без обращения к оперативному методу.

Важным в профилактике данной аномалии и воспалительных процессов мочеполовой системы в принципе является своевременное и законченное лечение, неукоснительное соблюдение указаний специалиста, ограничение употребления жидкости, а во время беременности, помимо вышеперечисленных методов, посещение всех плановых обследований.

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации