Дерматовенерологическая клиника
394000, г. Воронеж ул. Карла Маркса, 44

Лечение острого пиелонефрита у детей

Пиелонефрит — это инфекционное заболевание почек, у детей встречается достаточно часто. Неприятные симптомы, такие, как изменение характера мочеиспусканий, цвета мочи, боли в области живота, повышение температуры, вялость и слабость мешают ребенку нормально развиваться, посещать детские учреждения, — заболевание требует медицинской помощи.

Среди других нефрологических (с поражением почек) заболеваний у детей пиелонефрит встречается чаще всего, однако нередки и случаи гипердиагностики, когда за пиелонефрит принимают другую инфекцию мочевой системы (цистит, уретрит). Для того, чтобы помочь читателю сориентироваться в разнообразии симптомов, расскажем в данной статье об этом недуге, о его признаках и методах лечения.

Общие сведения

Пиелонефритом (тубулоинтерстициальным инфекционным нефритом) называют воспалительное поражение инфекционной природы чашечно-лоханочной системы почек, а также их канальцев и интерстициальной ткани.

Почечные канальцы – это своеобразные «трубочки», через которые фильтруется моча, в чашечках и лоханках моча накапливается, поступая оттуда в мочевой пузырь, а интерстиций представляет собой так называемую межуточную ткань почки, заполняющую пространство между основными почечными структурами, это как бы «каркас» органа.

Пиелонефриту подвержены дети всех возрастов. На первом году жизни девочки и мальчики им болеют с одинаковой частотой, а после года пиелонефрит встречается чаще у девочек, что связано с особенностями анатомии мочевыводящих путей.

Причины пиелонефрита

Кишечная палочка — основной возбудитель пиелонефрита у детей.

Инфекционное воспаление в почках вызывают микроорганизмы: бактерии, вирусы, простейшие или грибы. Основной возбудитель пиелонефрита у детей – кишечная палочка, далее идут протей и золотистый стафилококк, вирусы (аденовирус, вирусы гриппа, Коксаки). При хроническом пиелонефрите нередко обнаруживаются микробные ассоциации (несколько возбудителей одновременно).

В почки микроорганизмы могут попадать несколькими путями:

  1. Гематогенный путь: по крови из очагов инфекции в других органах (легких, костях и т.д.). Этот путь распространения возбудителя имеет наибольшее значение у новорожденных и грудничков: у них пиелонефрит может развиваться после перенесенной пневмонии, отита и других инфекций, в том числе в органах, расположенных анатомически далеко от почек. У детей старшего возраста гематогенное распространение возбудителя возможно при тяжелых инфекциях (бактериальный эндокардит, сепсис).
  2. Лимфогенный путь связан с попаданием возбудителя в почки через общую систему лимфообращения между органами мочевыделительной системы и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек к кишечнику, и инфицирования не наблюдается. Но при нарушении свойств слизистой кишечника, застое лимфы (например, в случае хронических запоров, при диарее, кишечных инфекциях, дисбактериозе) возможно инфицирование почек кишечной микрофлорой.
  3. Восходящий путь – от половых органов, ануса, уретры или мочевого пузыря микроорганизмы «поднимаются» к почкам. Это наиболее распространенный путь инфицирования у детей старше года, особенно у девочек.

Факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита

В норме мочевыделительные пути сообщаются с внешней средой и не являются стерильными, то есть всегда есть возможность попадания в них микроорганизмов. При нормальном функционировании органов мочевыделительной системы и хорошем состоянии местного и общего иммунитета инфекция не развивается. Возникновению пиелонефрита способствуют две группы предрасполагающих факторов: со стороны микроорганизма и со стороны макроорганизма, то есть самого ребенка. Со стороны микроорганизма таким фактором является высокая вирулентность (высокая заразность, агрессивность и устойчивость к действию защитных механизмов организма ребенка). А со стороны ребенка развитию пиелонефрита способствуют:

  1. Нарушения нормального оттока мочи при аномалиях строения почек и мочевыводящих путей, при камнях в мочевой системе и даже при кристаллурии на фоне дизметаболической нефропатии (мелкими солевыми кристалликами забиваются канальцы почек).
  2. Застой мочи при функциональных расстройствах (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря).
  3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в почки) любого происхождения.
  4. Благоприятные условия для восходящего инфицирования (недостаточная личная гигиена, неправильное подмывание девочек, воспалительные процессы в области наружных половых органов, промежности и ануса, непролеченный вовремя цистит или уретрит).
  5. Любые острые и хронические заболевания, снижающие иммунитет ребенка.
  6. Сахарный диабет.
  7. Хронические очаги инфекции (тонзиллит, синуситы и др.).
  8. Переохлаждение.
  9. Глистные инвазии.
  10. У детей до года развитию пиелонефрита предрасполагают переход на искусственное вскармливание, введение прикормов, прорезывание зубов и другие факторы, увеличивающие нагрузку на иммунную систему.

Классификация пиелонефрита

Российские нефрологи выделяют следующие виды пиелонефрита:

  1. Первичный (при отсутствии явных предрасполагающих факторов со стороны органов мочевыделения) и вторичный (возникающий на фоне аномалий строения, при функциональных нарушениях мочеиспускания – обструктивный пиелонефрит; при дизметаболических расстройствах – необструктивный пиелонефрит).
  2. Острый (через 1-2 месяца наступает полное выздоровление и нормализация лабораторных показателей) и хронический (болезнь продолжается более полугода, или за этот период возникает два и более рецидива). В свою очередь, хронический пиелонефрит может быть рецидивирующим (с явными обострениями) и латентным (когда симптомов нет, но периодически в анализах обнаруживаются изменения). Латентное течение хронического пиелонефрита – редкое явление, и чаще всего такой диагноз является следствием гипердиагностики, когда за пиелонефрит принимают инфекцию нижних мочевых путей или рефлюкс-нефропатии, при которых действительно отсутствуют или слабо выражены «внешние» симптомы и жалобы.

Симптомы острого пиелонефрита

Дети 3-4 лет жалуются на боли не в пояснице, а по всему животу или вокруг пупка.

Симптомы пиелонефрита достаточно сильно отличаются у разных детей в зависимости от остроты воспаления, тяжести процесса, возраста ребенка, сопутствующей патологии и т.д.

Можно выделить следующие основные симптомы пиелонефрита:

  1. Повышение температуры – один из основных признаков, нередко являющийся единственным («беспричинные» подъемы температуры). Лихорадка обычно выраженная, температура повышается до 38°C и выше.
  2. Другие симптомы интоксикации: вялость, сонливость, тошнота и рвота, снижение или отсутствие аппетита; бледный или серый оттенок кожи, периорбитальные тени («синева» под глазами). Как правило, чем тяжелее пиелонефрит и чем младше ребенок, тем более выраженными будут признаки интоксикации.
  3. Боли в животе или в поясничной области. Дети в возрасте до 3-4 лет плохо локализуют боли в животе и могут жаловаться на разлитые (по всему животу) боли или боль вокруг пупка. Старшие дети чаще жалуются на боли в пояснице (чаще односторонние), в боку, внизу живота. Боли неострые, тянущие, усиливаются при перемене положения тела и стихают при согревании.
  4. Нарушения мочеиспускания – необязательный признак. Возможно недержание мочи, учащенное или редкое мочеиспускание, иногда оно бывает болезненным (на фоне предшествующего или сопутствующего цистита).
  5. Легкая отечность лица или век по утрам. При пиелонефрите выраженных отеков не бывает.
  6. Изменения внешнего вида мочи: она становится мутной, может иметь неприятный запах.

Особенности пиелонефрита у новорожденных и грудничков

У младенцев пиелонефрит проявляется симптомами выраженной интоксикации:

  • высокой температурой (39-40°С) вплоть до фебрильных судорог;
  • срыгиванием и рвотой;
  • отказом от груди (смеси) или вялым сосанием;
  • бледностью кожи с периоральным цианозом (синева вокруг рта, синюшность губ и кожи над верхней губой);
  • снижение массы тела или отсутствие прибавки в весе;
  • обезвоживание, проявляющееся сухостью и дряблостью кожи.

Малыши не могут предъявить жалоб на боли в животе, и их аналогом выступает ни с чем не связанное беспокойство ребенка или плач. Примерно у половины детей грудного возраста отмечается также беспокойство при мочеиспускании или покраснение лица и «кряхтение» перед актом мочеиспускания. Нередко у младенцев на фоне пиелонефрита возникают расстройства стула (диарея), что в сочетании с высокой температурой, рвотой и признаками обезвоживания затрудняет диагностику пиелонефрита и ошибочно трактуется, как кишечная инфекция.

Симптомы хронического пиелонефрита

Хронический рецидивирующий пиелонефрит протекает с чередованием периодов полной ремиссии, когда никаких симптомов и изменений анализов мочи у ребенка нет, и периодов обострений, во время которых возникают те же симптомы, что и при остром пиелонефрите (боли в животе и спине, температура, интоксикация, изменения в анализах мочи). У детей, длительное время страдающих от хронического пиелонефрита, появляются признаки инфекционной астении: раздражительность, утомляемость, снижается успеваемость в школе. Если пиелонефрит начался в раннем возрасте, он может приводить к задержке физического, а в ряде случаев и психомоторного развития.

Диагностика пиелонефрита

Для подтверждения диагноза пиелонефрита используют дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

  1. Общий анализ мочи – обязательное исследование для всех температурящих детей, особенно если повышение температуры у них невозможно объяснить ОРВИ или другими причинами, не связанными с почками. Для пиелонефрита характерно увеличение лейкоцитов в моче: лейкоцитурия вплоть до пиурии (гной в моче), когда лейкоциты покрывают сплошь поле зрения; бактериурия (появление в моче бактерий), возможно небольшое количество цилиндров (гиалиновых), легкая протеинурия (белок в моче не более 1 г/л), единичные эритроциты. Также о трактовке анализа мочи у детей вы можете прочитать в этой статье.
  2. Накопительные пробы (по Нечипоренко, Аддис-Каковскому, Амбурже): в них выявляется лейкоцитурия.
  3. Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам позволяет определить возбудителя инфекции и подобрать эффективные антибактериальные препараты для лечения и профилактики рецидива заболевания.
  4. В общем анализе крови обнаруживаются общие признаки инфекционного процесса: ускорение СОЭ, лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов по сравнению с возрастной нормой), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление в крови незрелых лейкоцитов – палочек), анемия (снижение гемоглобина и количества эритроцитов).
  5. Обязательно проводится биохимический анализ крови с определением общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, фибриногена, СРБ. При остром пиелонефрите в первую неделю от начала заболевания в биохимическом анализе отмечается повышение уровня C-реактивного белка. При хроническом пиелонефрите на фоне развития почечной недостаточности повышается уровень мочевины и креатинина, снижается уровень общего белка.
  6. Биохимический анализ мочи.
  7. Функция почек оценивается при помощи пробы Зимницкого, по уровню креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови и некоторым другим анализам. При остром пиелонефрите функция почек обычно не нарушена, а при хроническом часто обнаруживаются некоторые отклонения в пробе Зимницкого (изостенурия ­– монотонный удельный вес, никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным).
  8. Измерение артериального давления – обязательная ежедневная процедура для детей любого возраста, находящихся в стационаре по поводу острого или хронического пиелонефрита. При остром пиелонефрите давление находится в пределах возрастной нормы. Когда давление начинает повышаться у ребенка с хроническим пиелонефритом, это может свидетельствовать о присоединении почечной недостаточности.
  9. Кроме того, всем детям проводится УЗИ органов мочевой системы, а после стихания острых явлений – рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоуретерография, экскреторная урография). Эти исследования позволяют выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и анатомические аномалии, способствовавшие возникновению пиелонефрита.
  10. В специализированных нефрологических и урологических детских отделениях проводятся и другие исследования: разнообразные тесты, допплерография почечного кровотока, сцинтиграфия (радионуклидное исследование), урофлоуметрия, КТ, МРТ и др.

Осложнения пиелонефрита

Пиелонефрит – серьезное заболевание, требующее своевременного адекватного лечения. Отсрочки в лечении, недостаточный объем проводимых лечебных мероприятий могут привести к развитию осложнений. Осложнения острого пиелонефрита связаны чаще всего с распространением инфекции и возникновением гнойных процессов (абсцессы, паранефрит, уросепсис, бактериемический шок и др.), а осложнения хронического пиелонефрита обусловлены обычно нарушением функции почек (нефрогенная артериальная гипертония, хроническая почечная недостаточность).

Лечение пиелонефрита

При остром пиелонефрите ребенку показано обильное питье.

Лечение острого пиелонефрита у детей должно проводиться только в условиях стационара, причем крайне желательна госпитализация ребенка в ускоспециализированное отделение: нефрологическое или урологическое. Только в стационаре есть возможность постоянно оценивать динамику анализов мочи и крови, проводить другие необходимые исследования, подбирать наиболее эффективные лекарственные препараты.

Лечебные мероприятия при остром пиелонефрите у детей:

  1. Режим – температурящим детям и детям, предъявляющим жалобы на боли в животе или поясничной области, в первую неделю болезни назначается постельный режим. При отсутствии лихорадки и сильных болей режим палатный (разрешаются передвижения ребенка в пределах своей палаты), затем – общий (включая ежедневные спокойные прогулки на свежем воздухе по 30-40-60 минут на территории больницы).
  2. Диета, основной целью которой является уменьшение нагрузки на почки и корректировка обменных нарушений. Рекомендуется стол №5 по Певзнеру без ограничения соли и с расширенным питьевым режимом (жидкости ребенок должен получать на 50% больше возрастной нормы). Однако, если при остром пиелонефрите отмечается нарушение функции почек или обструктивные явления, соль и жидкость ограничивают. Диета белково-растительная, с исключением любых раздражающих продуктов (пряностей, острых блюд, копченостей, жирных блюд, наваристых бульонов). При дизметаболических нарушениях рекомендуется соответствующая диета.
  3. Антибактериальная терапия – основа медикаментозного лечения острого пиелонефрита. Проводится в два этапа. До получения результатов исследования мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам препарат подбирают «наугад», отдавая предпочтение тем, которые активны в отношении наиболее частых возбудителей инфекции мочевой системы и при этом не токсичны для почек (защищенные пенициллины, цефалоспорины 2 и 3 поколения и др.). После получения результатов анализа выбирается препарат, наиболее эффективный в отношении выявленного возбудителя. Длительность антибактериальной терапии – около 4 недель, со сменой антибиотика через каждые 7-10 дней.
  4. Уроантисептики – это препараты, способные обеззараживать мочевые пути, убивать бактерий или останавливать их рост, но антибиотиками не являющиеся: невиграмон, палин, нитроксолин и др. Их назначают еще на 7-14 дней приема.
  5. Другие медикаментозные препараты: жапропонижающие, спазмолитики (при болях), препараты с антиоксидантной активностью (унитиол, бета-каротин – провитамин A, токоферола ацетат – витамин E), нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен, вольтарен).

Лечение в условиях стационара продолжается около 4 недель, иногда дольше. После выписки ребенок направляется для наблюдения к участковому педиатру, если в поликлинике есть нефролог – то и к нему тоже. Наблюдение и лечение ребенка осуществляется в соответствии с рекомендациями, данными в стационаре, при необходимости их может подкорректировать нефролог. После выписки не реже 1 раза в месяц проводятся общий анализ мочи (и дополнительно на фоне любого ОРВИ), каждые полгода выполняется УЗИ почек. По завершении приема уросептиков на 1-2 месяца назначаются фитопрепараты (почечный чай, лист брусники, канефрон и др.). С учета ребенок, перенесший острый пиелонефрит, может быть снят только через 5 лет при условии отсутствия симптомов и изменений анализов мочи без проведения медикаментозных противорецидивных мероприятий (то есть ребенку за эти 5 лет не давали уросептиков или антибиотиков, и рецидива пиелонефрита у него не возникало).

Лечение детей с хроническим пиелонефритом

Лечение обострений хронического пиелонефрита проводится также в условиях стационара и по тем же принципам, что и лечение острого пиелонефрита. Детям с хроническим пиелонефритом в период ремиссии также может быть рекомендована плановая госпитализация в специализированный стационар для подробного обследования, выяснения причин заболевания и подбора противорецидивной терапии.

При хроническом пиелонефрите выявить причину его развития чрезвычайно важно, поскольку только после устранения причины можно будет устранить и само заболевание. В зависимости от того, что именно послужило причиной инфицирования почек, назначаются и лечебные мероприятия: оперативное лечение (при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, аномалиях, сопровождающихся обструкцией), диетотерапия (при дизметаболической нефропатии), медикаментозные и психотерапевтические мероприятия (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря) и т.д.

Кроме того, при хроническом пиелонефрите в период ремиссии обязательно проводятся противорецидивные мероприятия: курсовое лечение антибиотиками в малых дозах, назначение уросептиков курсами на 2-4 недели с перерывами от 1 до 3 месяцев, фитотерапия по 2 недели каждого месяца. Дети с хроническим пиелонефритом наблюдаются нефрологом и педиатром с проведением плановых обследований вплоть до перевода во взрослую поликлинику.

К какому врачу обратиться

При остром пиелонефрите обычно начинает обследование и лечение педиатр, а затем назначается консультация нефролога. Детей с хроническим пиелонефритом наблюдает нефролог, дополнительно может быть назначена консультация инфекциониста (в неясных диагностических случаях, подозрении на туберкулез и так далее). Учитывая предрасполагающие факторы и пути попадания инфекции в почки, полезно будет проконсультироваться с профильным специалистом — кардиологом, гастроэнтерологом, пульмонологом, неврологом, урологом, эндокринологом, ЛОР-врачом, иммунологом. Лечение очагов инфекции в организме поможет избавиться и от хронического пиелонефрита.

Описание патологии

Пиелонефрит — неспецифическое воспаление почек инфекционного характера. Чаще всего возбудителем выступают бактерии:

  • стафилококк;
  • стрептококк;
  • кишечная палочка.

Изначально недуг у малышей всегда развивается в острой форме с болевым синдромом и значительным повышением температуры. Если терапия проводится неправильно или несвоевременно, воспаление перерастает в хроническую форму.

Если верить статистическим данным, пиелонефрит занимает второе место по распространённости после ОРВИ в педиатрии. Кроме того, каждый второй случай воспаления почек у малышей дошкольного возраста является следствием несвоевременно вылеченной простуды.

В три раза чаще пиелонефрит диагностируется у девочек. Связанно это с особенностями строения женской мочеиспускательной системы. Уретра у женщин и девочек более короткая и широкая. Болезнетворные бактерии беспрепятственно проникают в мочевой пузырь, а далее продвигаются к почкам.

Классификация пиелонефрита у детей

В зависимости от факторов, которые способствуют развитию воспаления, заболевание может быть:

  • первичным (когда развивается самостоятельно);
  • вторичным (когда воспаление почек является осложнением другого патологического процесса в организме).

Выделяют следующие пути передачи инфекции:

  • восходящий (от мочевыводящих путей);
  • нисходящий (от других органов);
  • гематогенный (инфекция попадает в почки через кровь).

При нарушении оттока мочи пиелонефрит называют обструктивным. Если мочевыводящие функции не нарушены, речь идёт о не обструктивном воспалении.

В зависимости от морфологических изменений поражённой ткани выделяют:

  • серозный пиелонефрит (начальная стадия заболевания, почка увеличена и отёчна);
  • гнойный пиелонефрит.

Последняя форма считается более тяжёлой и нередко требует хирургического вмешательства.

Причины развития воспаления

Провоцируют развитие воспалительного процесса бактерии, которые могут попадать в почки через мочевыводящие пути или кровь. С заболеванием чаще всего сталкиваются ослабленные дети со сниженным иммунитетом. Нередко пиелонефрит развивается как осложнение ОРВИ или цистита. Стать причиной воспаления почек могут также такие заболевания, как ангина, отит, пневмония и т. д. Хронические очаги воспаления в ротовой полости (к примеру, кариес) также могут спровоцировать развитие острого пиелонефрита.

Огромную роль в развитии заболевания играет неправильный гигиенический уход за ребёнком. Отказ от чистки зубов, грязь под ногтями — всё это может привести к попаданию инфекции в организм. Если при этом ребёнок плохо питается и редко бывает на свежем воздухе, риск развития воспаления возрастает. Неслучайно пиелонефрит часто диагностируется у детей из неблагополучных семей.

Врождённые пороки развития почек или мочевыводящих путей также могут спровоцировать развитие заболевания в острой форме. Если регулярно нарушается нормальное выведение мочи из организма, не удастся обойтись без оперативного вмешательства.

Дети с хроническими заболеваниями в большей степени подвержены развитию осложнений. В группу риска попадают пациенты со следующими патологиями:

  • рахит;
  • глистные инвазии;
  • гипервитаминоз D;
  • эндокринные нарушения.

Форма пиелонефрита напрямую зависит от состояния иммунной системы ребёнка. Если защитные силы организма работают хорошо, воспаление удастся быстро купировать без неприятных последствий.

Симптоматика

Основной признак воспалительного процесса при пиелонефрите в острой форме — это значительное повышение температуры тела (до 40 °C). Присутствуют симптомы достаточно сильной интоксикации. Если ребёнок умеет разговаривать, он будет жаловаться на ломоту в теле, головокружение, шум в ушах. Младенцы же будут отказываться от еды, постоянно плакать. Могут присутствовать также следующие признаки воспалительного процесса:

  • упорное срыгивание;
  • жидкий стул;
  • снижение массы тела.

Характерным для острого пиелонефрита является болевой синдром в нижней части спины. Более ярко выражен будет этот симптом, если у больного диагностируется воспаление в гнойной форме. При поколачивании или физической нагрузке неприятные ощущения будут усиливаться. Иногда пациенты жалуются на боль без определённой локализации. С поясничной области тянущие ощущения переходят на всю спину, шею, живот.

Обратить внимание стоит также на следующие симптомы:

  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • боль или чувство жжения при мочеиспускании;
  • недержание мочи (энурез);
  • изменение цвета мочи (она может стать мутной или иметь розовый оттенок).

Значительное ухудшение самочувствия ребёнка — повод незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Важно понимать, что воспалительный процесс может развиваться стремительно, затрагивая соседние органы и ткани.

Диагностика

Выявить заболевание особенно трудно у детей первых лет жизни. Симптоматика очень схожа с другими патологиями инфекционного характера. Обязательно проводится дифференциальная диагностика, включающая следующие методы:

  1. Осмотр. Врач проводит обследование поясничной области. Выявить болевой синдром у малыша удаётся путём лёгкого постукивания.
  2. Общий анализ крови. Повышение уровня лейкоцитов в материале будет свидетельствовать о развитии воспаления. Забор крови выполняется утром натощак.
  3. Общий анализ мочи. Исследование позволяет подтвердить поставленный ранее диагноз. Наиболее информативной является первая утренняя моча.
  4. Анализ мочи по Нечипоренко. Необходим для определения функциональности мочевыводящих путей.
  5. Бактериальный посев мочи. Исследование позволяет определить, каким возбудителем спровоцировано воспаление.
  6. УЗИ почек. Помогает определить, в каком месте сконцентрирован воспалительный процесс.
  7. Компьютерная томография почек. Исследование позволяет более точно рассмотреть, в каком состоянии находятся почки. Но ввиду дороговизны метод применяется далеко не во всех клиниках.

Если педиатр подозревает у маленького пациента пиелонефрит, дополнительно будет назначена консультация детского нефролога или уролога. Именно эти узкие специалисты будут проводить дальнейшую терапию.

Лечение пиелонефрита у детей

Терапия заболевания в острой форме не может обойтись без применения медикаментов. В большинстве случаев требуется госпитализация. После уточнения диагноза уролог может назначить медикаменты из следующих групп:

  1. Антибиотики. Лекарства из этой категории выбираются с учётом чувствительности патогенной микрофлоры. Нередко используются средства Сумамед, Флемоксин Солютаб, Амоксиклав, Фурагин и т. д.
  2. Уросептики на основе трав. Детям старше 12 лет может быть назначен препарат Канефрон Н.
  3. Спазмолитики. Препараты из этой категории помогают снять боль, возникающую при спазмах. Детям старше 6 лет может быть назначено средство Но-шпа.
  4. Нестероидные противовоспалительные средства. С их помощью удаётся нормализовать температуру тела, снять боль. С первых дней жизни могут быть назначены препараты Панадол, Нурофен.
  5. Витамины. Такая терапия проводится при сложных формах заболевания, когда иммунитет ребёнка сильно ослаблен.

Если родители приняли решение лечить ребёнка в домашних условиях, категорически нельзя выбирать медикаменты самостоятельно. Терапию в любом случае должен назначить врач.

Препараты при пиелонефрите у детей — фотогалерея

Общие рекомендации

В остром периоде заболевания ребёнку положен постельный режим. При этом в помещении должен быть обеспечен температурный режим на уровне 19–22 градусов и влажность в пределах от 30 до 40%.

Большое значение имеет диета. Важно уменьшить нагрузку на почки, при этом питание должно быть полноценным и витаминизированным. Отказаться придётся от солёных, острых и жареных блюд. Не рекомендуется употреблять продукты, способствующие повышенному газообразованию. Сюда можно отнести:

  • бобовые;
  • ненатуральные напитки (соки, лимонад);
  • грибы;
  • орехи.

Предпочтение придётся отдавать продуктам, приготовленным на пару. Меню больного ребёнка может включать:

  • варёные овощи;
  • каши;
  • нежирные молочные продукты;
  • сухофрукты;
  • нежирное мясо (курица, индейка).

Быстрее восстановить функцию почек поможет усиленный питьевой режим. Ребёнку рекомендуется употреблять воды на 50% больше своей возрастной нормы. Дополнить рацион можно морсами, отварами трав, компотом из сухофруктов.

Если маленький пациент полностью находится на грудном вскармливании, диету придётся соблюдать маме.

Физиотерапия при пиелонефрите

Если своевременно обратиться за медицинской помощью, удастся быстро снять острое воспаление. Однако отсутствие симптомов ещё не значит, что заболевание полностью отступило. Огромное значение имеет правильно спланированная реабилитация. Быстрее восстановить функции почек и повысить иммунитет ребёнка помогут физиотерапевтические процедуры.

  1. Электрофорез. Лекарственные средства, восстанавливающие функции почек, вводятся через кожу посредством постоянного электрического тока.
  2. Магнитотерапия. Благодаря воздействию на организм низкочастотного магнитного поля удаётся восстановить иммунитет.
  3. УВЧ-терапия. Проводится воздействие электромагнитными полями высокой частоты. Процедура улучшает кровоток в тканях, благодаря чему повреждённые участки быстрее восстанавливаются.
  4. Ультразвук. Терапия с применением ультразвуковых колебаний оказывает выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие.

Высокая температура и выраженные болевые ощущения являются противопоказаниями к проведению физиотерапевтических процедур.

Хирургическое вмешательство

Если с помощью медикаментов не удаётся обеспечить нормальный отток мочи, или стремительно развивается гнойный процесс, специалист принимает решение о проведении операции. Вмешательство выполняется под общим наркозом. Предварительно ребёнку необходимо сдать ряд анализов, чтобы правильно подобрать анестезию.

Специалист проводит иссечение поражённой ткани или удаляет элементы, препятствующие нормальному оттоку мочи (камни, опухоли, полипы). В зависимости от сложности, операция может длиться 20–40 минут. Затем следует восстановительный период. Как правило, уже через несколько дней ребёнок может встать с постели, а через 10–12 дней выписывается домой.

Народная терапия

Быстрее восстановить нормальное состояние здоровья ребёнку помогут рецепты народной медицины. Однако применять их следует только в период реабилитации после консультации с врачом.

Семена льна

Для приготовления средства:

  1. Чайную ложку семян необходимо залить стаканом кипятка.
  2. Средство следует варить на медленном огне на протяжении 5 минут, затем снять и настаивать ещё около часа.
  3. Отвар нужно процедить и давать ребёнку по чайной ложке каждые два часа.

Считается, что семена льна помогают снять воспаление, способствуют выведению токсинов.

Хмель

Растение широко используется при патологиях мочевыводящей системы. Чтобы приготовить лекарство, нужно:

  1. 2 столовые ложки шишек залить половиной литра кипятка.
  2. Настаивать под закрытой крышкой 2 часа.
  3. Затем средство необходимо процедить и давать ребёнку по столовой ложке 4 раза в день.

Ромашка

Растение считается природным антисептиком. Быстрее восстановить состояние почек удастся, если принимать лечебный настой:

  1. Столовую ложку сухого измельчённого растения необходимо залить стаканом кипятка.
  2. Настоять под закрытой крышкой около часа.
  3. Затем лекарство нужно процедить и выпить в течение дня.

Кукурузные рыльца

Для приготовления средства:

  1. Чайную ложку сырья нужно залить стаканом кипятка.
  2. Средство необходимо варить на медленном огне 15–20 минут.
  3. Снять с плиты и настаивать ещё час.

Лекарство рекомендуется давать ребёнку по чайной ложке каждые 2 часа. Кукурузные рыльца помогают снять отёк.

Народные средства при пиелонефрите — фотогалерея

Прогноз лечения и профилактика

При своевременно начатой терапии заболевание удаётся побороть полностью. Неприятные симптомы исчезают уже через 3–5 дней после начала приёма назначенных лекарств. Полностью восстанавливается здоровье в течение месяца. А вот отказ от правильной терапии может привести к развитию серьёзных осложнений, таких как:

  • абсцесс почки;
  • заражение крови;
  • почечная недостаточность.

Любое из описанных осложнений может закончиться летальным исходом. Кроме того, пиелонефрит может перерасти в хроническую форму. При этом потребуется уже более длительное и дорогостоящее лечение.

Значительно снизится вероятность столкнуться с воспалением почек, если соблюдать ряд правил:

  • следить за питанием ребёнка;
  • регулярно проводить с малышом время на свежем воздухе;
  • своевременно лечить любые заболевания;
  • сохранять здоровую эмоциональную атмосферу в семье.

Основные причины пиелонефрита у детей

Пиелонефрит у детей, как и любое воспалительное заболевание, вызывают микроорганизмы (бактерии), которые различными путями попадают в почку и начинают активно размножаться. Согласно этиологии и патогенезу пиелонефрита, в подавляющем большинстве случаев болезнь вызвана кишечной палочкой, которая заносится в почку с током крови из очага хронической инфекции, роль которого чаще всего играют кариозные зубы, хронический тонзиллит (ангина) и отит (воспаление уха). В более редких случаях инфекция попадает из мочевого пузыря или наружных половых органов. Именно этим обусловлен тот факт, что девочки, ввиду короткого мочеиспускательного канала, болеют пиелонефритом и циститом в 3 раза чаще, нежели мальчики.

Однако в нормальных условиях организм ребенка в состоянии справиться с микроорганизмами. Главной причиной развития воспаления считается снижение иммунитета, когда защитные силы организма не в состоянии бороться с инфекцией.

Существует множество причин, ведущих к снижению иммунитета, основные из которых:

  • Осложнения во время беременности и родов
  • Непродолжительное грудное вскармливание, раннее введение прикорма
  • Недостаток витаминов
  • Хронические воспалительные заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов
  • Наследственная предрасположенность

Существуют так называемые критические периоды развития ребенка, когда организм наиболее уязвим к воздействию инфекционных агентов:

  • От рождения до 2 лет
  • От 4-5 до 7 лет
  • Подростковый период

Классификация пиелонефрита

Исходя из причин, вызвавших заболевание, пиелонефрит подразделяют на первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит развивается у практически здорового ребенка на фоне полного благополучия, вторичный, в свою очередь, возникает при врожденных анатомических аномалиях почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, когда застой мочи дает предпосылки активному размножению бактерий.

Выделяют две формы пиелонефрита: острый и хронический. Острый пиелонефрит у детей протекает более бурно с явлениями тяжелой интоксикации, но при правильном лечении чаще всего заканчивается полным выздоровлением. В ряде случаев острая форма может перейти в хроническую, которая характеризуется периодическими обострениями, протекает очень длительно (вплоть до старости) и приводит к необратимым осложнениям.

Основные симптомы пиелонефрита у детей

Особенность пиелонефрита у детей такова, что в зависимости от возраста симптомы болезни проявляются по-разному. Признаки пиелонефрита у ребенка заподозрить не трудно, обычно болезнь протекает с характерными проявлениями, исключение лишь составляют дети младшего возраста.

Дети до 1 года

Пиелонефрит у детей до года обычно имеет следующие симптомы:

  • Повышение температуры до 39-40 без признаков воспаления дыхательных путей
  • Беспокойство и нарушение сна
  • Снижение аппетита

Повышение температуры до высоких цифр без каких-либо на то причин должно сразу насторожить как родителей, так и врача на наличие у ребенка пиелонефрита. Температура при пиелонефрите плохо поддается лечению жаропонижающими препаратами и способна несколько дней держаться на высоких цифрах.

Дети от 1 года до 5 лет

У детей до 5 лет наряду с высокой температурой появляется боль в животе без определенной локализации, тошнота, иногда рвота. Ребенок беспокойный, не может четко указать место, где болит.

Старше 5 лет

Типичные симптомы со стороны органов мочевыделительной системы появляются лишь после 5-6 летнего возраста, когда ребенка начинают беспокоить ноющая боль в поясничной и надлобковой области и боль при мочеиспускании.

Таким образом, «типичный»  комплекс симптомов острого пиелонефрита у детей старше 5 лет включает следующее:

  • Острое повышение температуры тела до 39-40С. Важно помнить, что отличительной чертой воспаления почек от простудных заболеваний считается отсутствие воспаления дыхательных путей (насморка, кашля, першения и боли в горле, боли в ухе). Температура поднимается на фоне полного здоровья сразу до высоких показателей.
  • Симптомы общей интоксикации – ребенок становится вялым, капризным, отказывается от пищи. Приступы озноба сменяются приступами жара. Нередко на фоне температуры появляется головная боль.
  • Симптомы со стороны мочевыделительной системы – как правило, на второй день после повышения температуры появляется постоянная ноющая боль в поясничной области (чаще все с одной стороны), боль в надлобковой области, болезненность при мочеиспускании. При сопутствующем цистите позывы к мочеиспусканию становятся частыми до 20 и более раз в день.
  • Моча при пиелонефрите у ребенка визуально темная, мутная, пенистая, иногда с красноватым оттенком (обусловлено наличием в ней крови).

Не смотря на тяжелое течение острого пиелонефрита, при своевременном обращении за медицинской помощью и правильном лечении заболевание имеет благоприятный исход. Однако часто острая форма переходит в хроническую.

Хронический пиелонефрит

Хроническим считают пиелонефрит, протекающий более 1 года и имеющий 2 и более эпизодов обострения за данный период. Эта форма представляет собой чередование периодически  повторяющихся обострений (особенно в весеннее-осенний период) и бессимптомных периодов. Проявления хронической формы такие же, как и при острой, только чаще всего менее выраженные. Течение хронического пиелонефрита медленное и длительное. При частых обострениях, неправильном лечении и отсутствии профилактики заболевание может привести к такому серьезному осложнению, как почечная недостаточность.

Комплекс диагностических мероприятий

Опытному врачу поставить диагноз «Пиелонефрит» не трудно, особенно если в истории болезни уже были эпизоды заболевания. Как правило, диагностика пиелонефрита у детей  обязательно включает в себя общий анализ мочи, общий анализ крови, посев мочи на микрофлору и УЗИ почек. При наличии в моче бактерий и лейкоцитов, и при соответствующей ультразвуковой картине врач уже может поставить соответствующий диагноз.

Видеолекция. Пиелонефрит у детей. «Медицинский вестник»:

Лечение пиелонефрита у детей

Основные принципы лечения

Важно понимать, что лечение любого заболевания, особенно такого серьезного, как пиелонефрит, не ограничивается лишь лекарственными препаратами. Лечение – широкий комплекс мер, направленных не только на устранение причины заболевания, но на профилактику последующих рецидивов (обострений).

Лечение любых воспалительных заболеваний почек комплексное состоит из следующих составляющих:

  1. Режим
  2. Диета
  3. Медикаментозная терапия
  4. Физиотерапия и лечебная физкультура
Всегда четко нужно соблюдать все рекомендации врача для скорейшего выздоровления и профилактике рецидивов.

Режим

В период выраженных проявлений заболевания рекомендован постельный или полупостельный режим. Об учебе, прогулках и, тем более, спортивных тренировках нужно на время забыть. На второй неделе заболевания, когда температура значительно спадает и проходит боль в пояснице, режим можно расширять, однако будет намного лучше, если весь период болезни ребенок проведет дома.

Соблюдение диеты

Диета при пиелонефрите у детей также, как и у взрослых – неотъемлемый атрибут успешного выздоровления. Из рациона ребенка обязательно следует исключить острую, соленую, жареную пищу, ограничить продукты с высоким содержанием белка. На 7-10 день течения острой формы необходимо перейти на молочнокислую диету с неполным ограничением соли и белка. Также рекомендовано обильное питье (компоты, морсы, некрепкий чай), а при хроническом пиелонефрите (в периоды ремиссии) обязательное питье слабощелочных минеральных вод.

Медикаментозная терапия

а) Антибиотики

Все воспалительные заболевания лечат специальными противомикробными препаратами (антибиотиками), и детский пиелонефрит – не исключение. Однако ни в коем случае нельзя заниматься самостоятельным лечением ребенка – назначение антибиотиков делает только врач(!), который способен учитывать все критерии подбора препарата, исходя из тяжести заболевания, возраста  и индивидуальной особенности ребенка. Лечение острого и лечение хронического пиелонефрита у детей проводится по одинаковым принципам.

Антибиотики при пиелонефрите у детей представлены сравнительно небольшим ассортиментом, поскольку многие антибиотики противопоказаны до 12 или до 18 лет, поэтому специалисты, как правило, назначают следующие группы препаратов:

  • Защищенные пенициллины (Аугментин, Амоксиклав). Помимо привычных таблеток, эти антибиотики выпускаются в форме сладкой суспензии для детей младшего возраста, а дозировка производиться при помощи специального мерного шприца или ложечки.
  • Антибиотики цефалоспориновой группы, которые чаще всего бывают только в инъекциях, поэтому их применяют при стационарном лечении (Цефотаксим, Цефуроксин, Цефтриаксон). Однако некоторые существуют и в форме суспензии, капсул и растворимых таблеток (Цедекс, Супракс).
  • Аминогликозиды (Сумамед, Гентамицин) и карбапенемы в редких случаях также имеют место быть, однако чаще всего их используют как альтернативный вариант и в составе комбинированной терапии.

При тяжелом течении врач может сразу несколько антибиотиков из разных групп (комбинированная терапия), чтобы как можно скорее избавиться от инфекционного возбудителя. Иногда один антибиотик приходится заменить на другой, и происходит это в следующих случаях:

  • Если через 2-3 дня после приема препарата состояние не улучшилось или, наоборот, ухудшилось, и температура продолжает держаться на прежних цифрах
  • При длительном лечении более 10-14 дней. В этом случае врач обязательно заменяет антибиотик для предотвращения развития привыкания организма ребенка к данному препарату.

б) Уросептики

Лекарственная терапия не ограничивается только антибиотиками – существуют и другие немаловажные группы лекарств, например, уроантисептики (налидиксовая кислота). Их назначают после курса антибиотиков детям старше 2 лет.

в) Витамины и иммуномодуляторы

Закончив курс основного лечения, обязательно нужно восстановить ослабленный иммунитет  после болезни. С этой целью обычно назначают имунномодуляторы (виферон, реаферон), и комплекс поливитаминов соответственно возрасту ребенка.

г) Лечение травами

Фитотерапия заболеваний почек давно доказала свою эффективность, однако она может проводиться только в комплексе с основными лекарственными препаратами. Хорошо зарекомендовали себя медвежьи ушки, толокнянка, березовые почки, хвощ полевой. Эти растения обладают противовоспалительным и антисептическим действием, однако принимать их нужно длительным курсом.

Особенности стационарного лечения

Лечение пиелонефрита у детей до года проводится только(!) в стационаре под пристальным наблюдением медицинского персонала. Детей более старшего возраста при среднем или тяжелом течении также обязательно госпитализируют. Лечение острого пиелонефрита у детей старше 10 лет желательно всегда проводить в стационаре (даже при легкой степени тяжести) для того, чтобы вовремя провести комплекс диагностических процедур и выявить причину заболевания.

В госпитале ребенок получит всю необходимую помощь в полном объеме

Сестринский уход при пиелонефрите у детей включает в себя мероприятия по контролю за соблюдением режима в период лихорадки (особенно актуально для детей 3-10 лет), контроль за соблюдением диеты, проведением своевременной гигиены и прочих мероприятий, которые обеспечивают создание комфортных условий для скорейшего выздоровления ребенка.

Часто  выбор лечения проводится вместе с детским хирургом-урологом для своевременного решения вопроса об устранении анатомических аномалий, если диагностирован вторичный острый или вторичный хронический пиелонефрит у детей.

Физиотерапия и лечебная физкультура

Физиотерапия зависит от тяжести заболевания, и чаще всего назначается физиотерапевтом после курса основного лечения, когда состояние ребенка нормализуется. Хорошо зарекомендовали себя ультразвуковые методы, УВЧ-терапия, магнитотерапия. Также при стихании воспалительного процесса показана лечебная физкультура в положении лежа или сидя, в зависимости от возраста и состоянии ребенка.

Профилактические мероприятия

Профилактика пиелонефрита у детей занимает важное место как при острой, так и при хронической форме болезни. Она подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика (предотвращение развития болезни) включает своевременное  устранение очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический отит и тонзиллит), укрепление иммунитета и избегание переохлаждений, личная гигиена (особенно тщательная гигиена наружных половых органов).

Вторичная подразумевает под собой предупреждение обострений и включает рекомендации врача: соблюдение противорецидивной терапии, систематическое наблюдение, а также все вышеперечисленные мероприятия первичной профилактики.

Динамическое наблюдение

Как острый, так и хронический пиелонефрит у детей предполагают динамическое наблюдение у детского уролога, нефролога или педиатра с периодическим исследованием мочи и УЗИ почек:

— После острого или эпизода обострения хронического – 1 раз в 10 дней

— В период ремиссии — 1 раз в месяц

— В первые 3 года после лечения – 1 раз в 3 месяца

— До 15 лет – 1или 2 раза в год

Систематическое наблюдение позволит избежать отдаленных осложнений болезни: хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, мочекаменной болезни.

Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев и интерстиция. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза [1, 2, 6].

На сегодняшний день актуальным остается вопрос о первичности и вторичности пиелонефрита, особенно хронического, а также о роли обструкции мочевых путей при развитии тех или иных его вариантов [3, 7]. Эти признаки положены в основу классификации пиелонефрита.

Общепринятой классификации пиелонефритов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто используется классификация, предложенная М. Я. Студеникиным и соавторами в 1980 г. (табл. 1), определяющая форму (первичный, вторичный), характер течения (острый, хронический), активность заболевания и функции почек. В. Г. Майданник и соавторы (2002) предложили указывать также стадию пиелонефритического процесса (инфильтративная, склеротическая) и степень активности заболевания [2, 3, 6, 7, 9].

Первичным называется пиелонефрит, при котором в ходе обследования не удается выявить никаких факторов, способствующих фиксации микроорганизмов в ткани почек, т. е. когда микробно-воспалительный процесс развивается в изначально здоровом органе. Вторичный пиелонефрит обусловлен конкретными факторами.

В свою очередь, вторичный пиелонефрит подразделяется на обструктивный и необструктивный. Вторичный обструктивный развивается на фоне органических (врожденных, наследственных и приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики; вторичный необструктивный — на фоне дисметаболических нарушений (вторичный дисметаболический пиелонефрит), расстройств гемодинамики, иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и др. [2, 3, 6].

Понятие о первичности или вторичности заболевания со временем претерпевает существенные изменения. Клинические и экспериментальные данные убедительно свидетельствуют о том, что без предварительного нарушения уродинамики пиелонефритический процесс практически не развивается. Обструкция мочевых путей подразумевает не только наличие механического препятствия току мочи, но и функциональные нарушения деятельности, такие как гипер- или гипокинезии, дистонии. С этой точки зрения первичный пиелонефрит уже не предполагает любое отсутствие нарушения пассажа мочи, так как при этом не исключаются динамические изменения мочевыделения [1, 2, 6].

Первичный пиелонефрит встречается достаточно редко — не более 10% от всех случаев, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершенствования методов обследования пациента.

Также весьма условным является отнесение вторичного дисметаболического пиелонефрита к группе необструктивных, поскольку при этом варианте всегда наблюдаются явления обструкции почечных канальцев и собирательных трубочек кристаллами солей [2, 6].

Острый и хронический пиелонефрит выделяют в зависимости от давности патологического процесса и особенностей клинических проявлений.

Острое или циклическое течение пиелонефрита характеризуется переходом активной стадии заболевания (лихорадка, лейкоцитурия, бактериурия) в период обратного развития симптомов с развитием полной клинико-лабораторной ремиссии при длительности воспалительного процесса в почках менее 6 мес. Хроническое течение пиелонефрита характеризуется сохранением симптомов заболевания более 6 мес от его начала или наличием в этот период не менее двух рецидивов и, как правило, наблюдается при вторичном пиелонефрите. По характеру течения выделяют латентный или рецидивирующий хронический пиелонефрит. Рецидивирующее течение характеризуется периодами обострения, протекающими с клиникой острого пиелонефрита (мочевой и болевой синдромы, симптомы общей интоксикации), и ремиссиями. Латентное течение хронической формы характеризуется только мочевым синдромом различной степени выраженности [2, 3, 7].

Как показывает опыт, накопленный в отделении нефрологии РДКБ, хронический пиелонефрит всегда вторичен и развивается чаще всего по типу обструктивно-дисметаболического на фоне дисметаболической нефропатии, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, обструктивных уропатий и др. Среди 128 пациентов с хроническим пиелонефритом, наблюдавшихся нами в течение 2004 г., у 60 (46,9%) заболевание сформировалось на фоне дисметаболической нефропатии, у 40 (31,2%) — на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, у 28 (21,9%) — на фоне обструктивных уропатий (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, гипоплазия и аплазия почки, подковообразная почка, поясничная дистопия почки и др.).

В зависимости от выраженности признаков заболевания можно выделить активную стадию хронического пиелонефрита, частичную клинико-лабораторную ремиссию и полную клинико-лабораторную ремиссию.

Активность хронического пиелонефрита определяется по совокупности клинических симптомов и изменениям в анализах мочи и крови.

К клиническим симптомам относятся:

  • лихорадка, озноб;
  • болевой синдром;
  • дизурические явления (при сочетании с циститом).

Показатели анализа мочи следующие:

  • бактериурия >100 000 микробных тел в 1 мл;
  • лейкоцитурия > 4000 в анализе мочи по Нечипоренко.

Показатели анализа крови:

  • лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом;
  • анемия;
  • повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Частичная клинико-лабораторная ремиссия характеризуется отсутствием клинических проявлений при сохраняющемся мочевом синдроме. На стадии полной клинико-лабораторной ремиссии не выявляется ни клинических, ни лабораторных признаков заболевания.

При обострении рецидивирующего пиелонефрита наблюдается клиника острой формы, хотя при этом общеклиническая симптоматика, как правило, выражена в меньшей степени. В периоды ремиссии заболевание чаще вообще не проявляется или имеет место только мочевой синдром.

Часто при хронической форме у детей выражена инфекционная астения: раздражительность, быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе и т. д.

Лейкоцитурия при пиелонефрите носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Протеинурия, если и имеет место, является незначительной, менее 1 г/л, и коррелирует с выраженностью лейкоцитурии. Нередко у детей с пиелонефритом отмечается эритроцитурия, обычно единичные неизмененные эритроциты.

При хроническом дисметаболическом варианте в общем анализе мочи выявляется кристаллурия, в биохимическом анализе мочи — повышенные уровни оксалатов, фосфатов, уратов, цистин и др., в анализе мочи на антикристаллообразующую способность мочи — снижение способности к растворению соответствующих солей, положительные тесты на кальцификацию и наличие перекисей.

Диагностика хронического пиелонефрита основывается на затяжном течении заболевания (более 6 мес), повторных обострениях, выявлении признаков поражения тубулоинтерстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции [1, 2, 6, 8].

При любом течении заболевания больному необходимо провести весь комплекс исследований, направленных на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы [1, 2, 6]. Мы предлагаем следующий комплекс исследований при хроническом пиелонефрите, позволяющий получить ответы на поставленные вопросы.

1. Исследования для выявления активности микробно-воспалительного процесса.

Обязательные лабораторные исследования:

  • Клинический анализ крови.
  • Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)).
  • Общий анализ мочи.
  • Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже, Аддис–Каковскому).
  • Морфология осадка мочи.
  • Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии.
  • Антибиотикограмма мочи.
  • Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

Дополнительные лабораторные исследования:

  • Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (полимеразная цепная реакция, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика).
  • Исследование иммунологического статуса (секреторный иммуноглобулин А (sIgA), состояние фагоцитоза).

2. Исследования для оценки функционального состояния почек и канальцевого аппарата.

Обязательные лабораторные исследования:

  • Уровень креатинина, мочевины в крови.
  • Проба Зимницкого.
  • Клиренс эндогенного креатинина.
  • Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака.
  • Контроль диуреза.
  • Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

  • Экскреция с мочой β2-микроглобулина (мг).
  • Осмолярность мочи.
  • Ферменты мочи.
  • Проба с хлористым аммонием.
  • Проба Зимницкого с сухоедением.

3. Инструментальные исследования.

Обязательные:

  • Измерение артериального давления.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы.
  • Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистография, экскреторная урография).
  • Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия).

Дополнительные:

  • Ультразвуковая допплерография почечного кровотока.
  • Экскреторная урография с фуросемидовым тестом.
  • Цистоуретроскопия.
  • Радионуклидные исследования (сцинтиграфия).
  • Электроэнцефалография.
  • Эхоэнцефалография.
  • Компьютерная томография
  • Ядерно-магнитный резонанс.

Таким образом, диагноз пиелонефрита у детей устанавливается на основе сочетания следующих критериев [6].

  • Симптомы интоксикации.
  • Болевой синдром.
  • Изменения мочевого осадка: лейкоцитурия нейтрофильного типа (более 50% нейтрофилов), бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (менее 1 г/л протеина).
  • Нарушение функционального состояния почек тубулоинтерстициального типа: снижение осмолярности мочи менее 800 мосмоль/л при осмолярности крови менее 275 мосмоль/л, снижение относительной плотности мочи и показателей ацидо- и амониогенеза, повышение уровня β2-микроглобулина в плазме крови более 2,5 мг/л и в моче — выше 0,2 мг/л.
  • Асимметрия контрастирования ЧЛС, огрубление и деформация сводов чашечек, пиелоэктазия.
  • Удлинение секреторного и экскреторного сегментов ренограмм, их асимметричность.

Дополнительными критериями могут служить:

  • Увеличение СОЭ (более 15 мм/ч).
  • Лейкоцитоз (более 9Ё109/л ) со сдвигом влево.
  • Повышение титров антибактериальных антител (1:160 и более), дисиммуноглобулинемия, повышение количества циркулирующих иммунных комплексов.
  • Повышение уровня СРБ (выше 20 мкг/мл), гипер-γ- и гипер-α2-глобулинемия.

Осложнения пиелонефрита связаны с развитием гнойных процессов и прогрессирующим нарушением функции канальцев, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности при хроническом течении пиелонефрита.

Осложнения пиелонефрита:

  • нефрогенная артериальная гипертония;
  • гидронефротическая трансформация;
  • пиелонефритически сморщенная почка, уремия;
  • гнойные осложнения (апостематозный нефрит, абсцессы, паранефрит, уросепсис);
  • бактериемический шок.

Пиелонефрит необходимо дифференцировать с хроническим циститом, интерстициальным нефритом, острым гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом, хроническим гломерулонефритом, туберкулезом почки и др. Нередко в детской практике пиелонефрит диагностируют как «острый живот», кишечные и респираторные инфекции, пневмонию, сепсис.

Лечение пиелонефрита

Лечение пиелонефрита предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка.

Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. В активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5–7 сут.

Диетические ограничения преследуют цель уменьшить нагрузки на транспортные системы канальцев и скорректировать обменные нарушения. В активной стадии используется стол № 5 по Певзнеру без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Основой медикаментозного лечения пиелонефрита является антибактериальная терапия, проведение которой основывается на следующих принципах [6]:

  • до начала лечения необходимо проведение посева мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева);
  • исключают и по возможности устраняют факторы, способствующие инфекции;
  • улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;
  • результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии;
  • первичные инфекции нижних мочевых путей, как правило, поддаются коротким курсам антимикробной терапии; верхних мочевых путей — требуют длительной терапии;
  • ранние рецидивы (до 2 нед) представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда повторная инфекция;
  • возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;
  • частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.

Терапия пиелонефрита включает несколько этапов: 1) подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода; 2) патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции; 3) противорецидивного лечения. Терапия острого пиелонефрита, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом необходимы все три этапа лечения [6].

Этап подавления активности микробно-воспалительного процесса. Условно данный этап можно подразделить на два периода.

Первый направлен на элиминацию возбудителя до получения результатов посева мочи и включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, диуретической терапии (при необструктивном варианте), инфузионно-коррегирующей терапии при выраженном синдроме эндогенной интоксикации и гемодинамических расстройствах.

Второй (этиотропный) период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать, что:

  • препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы;
  • не должен быть нефротоксичным;
  • должен создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции);
  • должен оказывать преимущественно бактерицидное действие;
  • должен обладать активностью при значениях рН мочи больного (табл. 2);
  • при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм [5, 6].

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя. Таким образом, ее длительность обычно составляет в стационаре около 4 нед со сменой антибиотика каждые 7–10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2–3 дня необходимо сменить антибиотик.

При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара.

Перечислим некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии пиелонефрита:

  • полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактомаз — амоксициллин и клавулановая кислота: аугментин — 25–50 мг/кг/сут, внутрь — 10–14 дней; амоксиклав — 20–40 мк/кг/сут, внутрь — 10–14 дней;
  • цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим (зинацеф, кетоцеф, цефурабол), цефамандол (мандол, цефамабол) — 80–160 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 4 раза в сутки — 7–10 дней;
  • цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим (клафоран, клафобрин), цефтазидим (фортум, вицеф), цефтизоксим (эпоцелин) — 75–200 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 3–4 раза в сутки — 7–10 дней; цефоперазон (цефобид, цефоперабол), цефтриаксон (роцефин, цефтриабол) — 50–100 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 2 раза в сутки — 7–10 дней;
  • аминогликозиды: гентамицин (гентамицина сульфат) — 3,0–7,5 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 3 раза в сутки — 5–7 дней; амикацин (амицин, ликацин) — 15–30 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 2 раза в сутки — 5–7 дней.

В период стихания активности антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы [5]. Наиболее часто в этот период используются:

  • полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактомаз: амоксициллин и клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав);
  • цефалоспорины 2-го поколения: цефаклор (цеклор, верцеф) — 20–40 мг/кг/сут;
  • цефалоспорины 3-го поколения: цефтибутен (цедекс) — 9 мг/кг/сут, однократно;
  • производные нитрофурана: нитрофурантоин (фурадонин) — 5–7 мг/кг/сут;
  • производные хинолона (нефторированные): налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) — 60 мг/кг/сут; пипемидовая кислота (палин, пимидель) — 0,4–0,8 г/сут; нитроксолин (5-НОК, 5-нитрокс) — 10 мг/кг/сут;
  • сульфаметоксазол и триметоприм (котримоксазол, бисептол) — 4–6 мг/кг/сут по триметоприму.

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др.

К бактериостатическим относятся: макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др.

Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.

Антагонистами являются: пенициллины и левомицетин; пенициллины и тетрациклины; макролиды и левомицетин.

С точки зрения нефротоксичности нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными — гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 сут, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина [6].

После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7–10 дней.

Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7–10 дней.

Пипемидовая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3–7 дней).

Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия.

Препаратом резерва является офлоксацин (таривид, заноцин). Он обладает широким спектром действия, в том числе и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков.

Применение бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции в мочевых путях.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (фуросемид, верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5–7-й день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию [6].

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — ортофена, вольтарена, сургама. Курс лечения составляет 10–14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (тавегил, супрастин, кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом пиелонефрите с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1–2 мг/кг/сут в течение 4 нед), унитиол (0,1 мг/кг/сут внутримышечно однократно, в течение 7–10 дней), b-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 нед) и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются трентал, циннаризин, эуфиллин.

Иммунокоррегирующая терапия при пиелонефрите назначается строго по показаниям [4]:

  • грудной возраст;
  • тяжелые варианты поражения почек (гнойные поражения; отягощенные синдромом полиорганной недостаточности; обструктивные пиелонефриты на фоне рефлюкса, гидронефроза, мегауретера и др.);
  • длительное (более 1 мес) или рецидивирующее течение;
  • непереносимость антибиотиков;
  • особенности микрофлоры (смешанная флора; полирезистентная к антибиотикам флора; необычный характер флоры — Proteus, Pseudomonas, Enterobacter и др.).

Назначение иммунокоррегирующей терапии производится только после согласования с врачом-иммунологом и должно предусматривать иммунологический мониторинг, относительную «селективность» назначения, короткий или прерывистый курс и строгое соблюдение дозировок и режима введения препарата.

В качестве иммунотропных средств при пиелонефритах и инфекции мочевой системы у детей используют иммунал, нуклеат натрия, т-активин, левамизола гидрохлорид, ликопид, иммунофан, реаферон, лейкинферон, виферон, циклоферон, миелопид, лизоцим.

При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включать в комплекс лечения препараты, обладающие антисклеротическим действием (делагил) курсом 4–6 нед.

В период ремиссии необходимым продолжением лечения является фитотерапия (сборы зверобоя, листьев брусники, крапивы, кукурузных рылец, толокнянки, шиповника, березовых почек, тысячелистника, шалфея, ромашки в комбинациях).

Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях.

С этой целью используют: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметоприму и 10 мг/кг по сульфаметоксазолу 1 раз в сутки в течение 4 нед (при обструктивном пиелонефрите применять с осторожностью); фурагин из расчета 6–8 мг/кг в течение 2 нед, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2–1/3 дозы в течение 4–8 нед; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина каждый месяц по 10 дней в обычных дозировках в течение 3–4 мес.

Для лечения часто рецидивирующего пиелонефрита может быть использована «дублирующая» схема: нитроксолин в дозе 2 мг/кг утром и бисептол в дозе 2–10 мг/кг — вечером.

На любом этапе лечения вторичного пиелонефрита необходимо учитывать его характер и функциональное состояние почек. Лечение обструктивного пиелонефрита должно проводиться совместно с урологом и детским хирургом. При этом решение о назначении диуретиков и повышении водной нагрузки следует принимать с учетом характера обструкции. Своевременно должен быть решен вопрос об оперативном лечении, так как при наличии обструкции тока мочи на любом уровне мочевыделительной системы сохраняются предпосылки для развития рецидива заболевания.

В терапию дисметаболического пиелонефрита должны быть включены соответствующий диетический режим и фармакологическое лечение.

При развитии почечной недостаточности необходимо скорригировать дозы лекарственных препаратов в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации.

Динамическое наблюдение детей, страдающих пиелонефритом, предполагает следующее [6, 9].

  • Частота осмотра нефрологом: при обострение — 1 раз в 10 дней; в период ремиссии на фоне лечения — 1 раз в месяц; ремиссии после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 мес; ремиссии в последующие годы до возраста 15 лет — 1–2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.
  • Клинико-лабораторные исследования: общий анализ мочи — не реже 1 раза в 1 мес и на фоне острых респираторных вирусных инфекций; биохимический анализ мочи — 1 раз в 3–6 мес; УЗИ почек — 1 раз в 6 мес. По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии.

Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый пиелонефрит, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) в течение более 5 лет после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим пиелонефритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

Литература
  1. Борисов И. А. Пиелонефрит//В кн. «Нефрология»/под ред. И. Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. С. 383–399.
  2. Возианов А. Ф., Майданник В. Г., Бидный В. Г., Багдасарова И. В. Основы нефрологии детского возраста. Киев: Книга плюс, 2002. С. 22–100.
  3. Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е. Детская нефрология. Л.: Медицина, 1989. 432 с.
  4. Кириллов В. И. Иммунокоррегирующая терапия инфекций мочевой системы у детей//В кн. «Нефрология»/под ред. М. С. Игнатовой: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина). М.: Медпрактика-М, 2003. Т. 3. С. 171–179.
  5. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Заплатников А. Л. Рациональный выбор антимикробной терапии инфекции мочевой системы у детей//В кн. «Нефрология»/под ред. М. С. Игнатовой: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина). М.: Медпрактика-М, 2003. Т. 3. С. 119–170.
  6. Малкоч А. В., Коваленко А. А. Пиелонефрит//В кн. «Нефрология детского возраста»/под ред. В. А. Таболина и др.: практическое руководство по детским болезням (под ред. В. Ф. Коколиной, А. Г. Румянцева). М.: Медпрактика, 2005. Т. 6. С. 250–282.
  7. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей. СПб., 1997. С. 450–501.
  8. Теблоева Л. Т., Кириллов В. И., Диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей: материалы I Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей». М., 1998. С. 57–60.
  9. Эрман М. В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. СПб.: Специальная литература, 1997. С. 216–253.

А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук В. А. Гаврилова, доктор медицинских наук Ю. Б. Юрасова,

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации